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民航东北局发布“M-18B/ B8534飞机在虎林市八五O农场作业时坠机调查报告”

2020-9-4 20:07| 发布者: 临云行私人飞机| 查看: 2813| 评论: 0 |责任编辑: 临云行·百晓生 |来自: 临云行

摘要:事件发生后经现场确认,当事飞行员死亡,飞机已无修复价值,依据国务院令第493号《生产安全事故报告和调查处置条例》第一章第三条第四款“造成3人以下死亡,或10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故”规 ...


  2020年9月4日,临云行小编获悉,民航东北地区管理局黑龙江监管局703事件调查组日前公布“M-18B/ B8534飞机在虎林市八五O农场作业时坠机调查报告”。

  2019年7月3日,某通用航空有限公司M-18B/B - 8534飞机在虎林市八五O农场开展航化作业任务时坠毁,当事飞行员1人不幸遇难。

  事件发生后,经民航东北地区管理局授权,黑龙江监管局对该通用航空有限公司M-18B/B-8534飞机在虎林市八五O农场开展航化作业任务时坠毁事件进行调查。调查组查阅了八五O农场作业航图、M-18B飞机机组操作手册等相关资料,对事故现场进行勘察,走访现场周围住户,询问事发时现场情况。

  事件发生后经确认,飞机已无修复价值,依据国务院令第493号《生产安全事故报告和调查处置条例》第一章第三条第四款:“造成3人以下死亡,或10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故”规定,此事件构成一起一般飞行事故。

  事件详细经过

  2019年7月3日,某通用航空有限公司M-18B/B-8534飞机在虎林市八五O农场开展航化作业任务。

  4:25 机长进行高空视察飞行,飞机空载。

  4:55 返回机场加药。

  5:00 开始进行第一架次喷洒作业。

  5:30 第一架次喷洒结束,飞机返场关车加油336升,机长利用加油时间吃早餐。

  6:15 再次起飞进行第二架次作业。

  6:45 返场加药。

  6:50 开始第三架次作业,执行第6个喷幅后,机长开始操作飞机转弯,准备进行第7个喷幅作业,在最后转向作业区时飞机突然坠地,附近信号员听见声响后前往现场救援并报告机场。

  调查组对事故现场进行勘察

  事发第二日,调查组对现场进行详细勘察,经测量得出飞机第一坠地点距离飞机发动机残骸11米,机身由西向东停在一条乡村水泥马路南侧,左机翼搭在马路上。马路两侧有树林带分布,高度最高约25米,部分植物被切断。发动机及螺旋桨与机身分离约80厘米,螺旋桨陷入泥土,现场散碎零部件较多。附近地面和植被表面可见明显滑油,座舱左侧外蒙皮有血迹。驾驶舱因碰撞导致部分仪表脱落。当日,调查组还使用无人机模拟飞机航迹,依据信号员证词估测当时飞机作业航迹。








  调查组随后对飞机操作系统情况、发动机、飞机油料进行调查分析。事故现场发现,飞机操纵系统零部件因事故发生变形,但未发生脱落、丢失等情况,飞机尾翼结构正常,飞机升降舵与操纵杆连接正常,运动灵活。该机型采用机械传动,操纵系统机械连接正常,证明其操纵性能正常。根据现场调查结果,排除飞机操纵系统失效的可能性。调查组还前往佳木斯进行发动机分解,检测结论显示,飞机坠地时螺旋桨在接地瞬间处于高速旋转状态,主副连杆运动自如,无烧蚀痕迹,主滑油滤清洁无异物,排除发动机抱瓦导致空停,电嘴间隙正常无积炭,工作正常。同时,飞机油料检测表明,飞机加注燃油符合标准,根据事故调查结论,飞机燃油剩余也满足飞行需要。多气缸活塞发动机特性决定其在油品出现少许杂质、水分时,仍然不会导致发动机整体停车。

  机长患有高血糖症状

  事发前进食或出现餐后低血糖

  调查组对机组进行原因分析时发现,根据现场调查,飞机坠毁前可能处于失速状态。事发时,飞机起飞前已完成加药工作,载重较大。飞机完成第一次喷洒作业,进行程序转弯,计划转弯后进行第二次喷洒作业。转弯过程中,飞行员可能由于需要进行小转弯半径转弯或注意力分配不当,使用了较大的坡度转弯,过大的坡度导致飞机垂直升力减小。飞机在转弯过程中无法使用正常的俯仰姿态来维持高度,飞行员快速增加迎角来增加垂直升力,导致低空失速,以大滚转角度的姿态向下俯冲,与调查组分析的飞机坠地姿态比较相符。

  而根据当地气象站资料,以及事发时间段气象分析,初步排除发生风切变的可能性,但由于气象站距离事发地较远,不排除事发时当地出现局部气流对飞机升力和操纵性造成影响,造成飞机操纵困难,产生失速。

  据了解,该飞行员有糖尿病史,患有高血糖症状,按时服用了降糖药物,事发不久前进食早餐,可能出现高血糖患者常见的餐后低血糖症状,如心慌、出汗、手抖、无力等,严重时可能出现眩晕甚至昏迷。若机长在当时出现餐后低血糖症状,感觉眩晕或无力,可能对飞机高度及姿态感知出现错误,丢失情景意识,或误操纵,导致飞机坠地。

  同时,调查组了解到,机长在飞行作业前一天抵达农场后,中午11:30左右饮用60度白酒200毫升,晚上18:30左右饮用60度白酒125毫升及啤酒1000毫升。饮酒后机长前往机场散步后返回宿舍,21:00 左右休息,第二天4: 00点左右起床。

  事发后,农垦牡丹江管理局公安局法医采取当事机长血液样本,送至佳木斯大学药理毒理实验室鉴定,未发现酒精残留,鉴定单位具备司法鉴定资质。

  事件调查结论及安全建议

  根据以上分析,可以排除飞机机械故障导致的空中停车、操纵系统失效等原因,主要原因可能有以下两种:一是由于飞行员在低空操作不当或当地局部气流造成的低空失速:二是飞行员由于存在身体疾病,空中失能或失去情景意识,导致飞机失去操纵。

  事件发生后经现场确认,当事飞行员死亡,飞机已无修复价值,依据国务院令第493号《生产安全事故报告和调查处置条例》第一章第三条第四款“造成3人以下死亡,或10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故”规定,此事件构成一起一般飞行事故。

  对此,黑龙江监管局703事件调查组给予该通航公司6项安全建议:

  1、责令公司立即开展三个月的安全整顿,从飞行作风深入排查安全风险,进行飞行作风建设,整顿期结束后,将整顿总体情况报黑龙江监管局。

  2、禁止飞行前一天饮酒,杜绝酒后执行任务,农场作业期间禁止大量酗酒,杜绝过度娱乐,禁止熬夜,保证充足的休息时间。

  3、服用药物前应向航医确认是否会对飞行安全造成影响,服药期间要严格遵循医嘱和药物禁忌,严格监控服药后身体和精神状态,出现不适情况立即并报告航医。

  4、严格落实标准飞行程序,遵守飞行标准操作,保持严谨的飞行作风,提高安全裕度。针对超低空飞行和作业期间特情处置进行训练,保障低空作业期间的飞行安全。

  5、提高飞行前准备质量,要求机组在执行飞行任务前,严格细致的进行飞行前准备,对作业区天气情况、航空器情况以及可能遇到的特情进行充分研究。

  6、建立机组驻外健康管理制度,尤其是针对有慢性病的飞行员进行身体健康跟踪管理,要求航卫部门制定关于特殊人群的巡回检查制度,严格把控驻外飞行员的身体健康情况。

通用航空新闻
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