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东北局发布贝尔206-L4/B-7620直升机长白山坠机事件调查报告

2020-10-12 21:46| 发布者: 临云行私人飞机| 查看: 3195| 评论: 0 |责任编辑: 临云行·百晓生 |来自: 临云行

摘要:调查报告显示,此次事件发生的原因是飞行员实施作业前准备不充分,未仔细勘察地形,飞行中未关注到直升机在加油加药后,在山区爬升作业时, 将导致大载重机动性变差的风险。事发时遭遇下沉气流后直升机快速下降,未 ...


  10月12日,临云行小编获悉,中国民用航空东北地区管理局航空安全委员会发布“2020年6月23日江西某通航公司贝尔206-L4/B-7620长白山坠机事件调查报告”。该报告依据《民用航空器事件调查规定》(CCAR-395R2)编写,目的是查明原因,提出安全建议,防止类似事件再次发生。

  2020年6月23日,江西某通航公司贝尔 206-L4/B-7620 直升机,在吉林省安图县二道白河镇,长白山地区红石林场执行农林飞防任务时,该机在低空喷洒药物过程中,突遇下沉气流,直升机失控坠地损坏严重,机上2人均受伤,无生命危险。


  调查报告显示,此次事件发生的原因是飞行员实施作业前准备不充分,未仔细勘察地形,飞行中未关注到直升机在加油加药后,在山区爬升作业时, 将导致大载重机动性变差的风险。事发时遭遇下沉气流后直升机快速下降,未能及时改出,造成坠机。

  事件详细经过

  2020年6月23日,江西某通航公司贝尔 206-L4/B-7620 直升机在吉林省安图县二道白河镇,长白山地区红石林场作业点执行农林飞防任务,机上人员2名,飞行员李某和观察员黄某;

  06:30 左右,B-7620直升机机组和其他保障人员从二道白河打车前往红石林场临时起降点进行航前预先准备;

  07:55,飞行员准备就绪,开始执行第一个架次飞行任务,正常预计飞行 30 架次左右;

  15:00,B-7620 直升机第25个架次在红石林场作业点起飞;

  15:07,该直升机在红石林场24林班区执行林地喷洒飞行时,高度约 1010 米,由西向东爬坡向山顶飞行,直升机突然遭遇下沉气流坠地。

  15:37左右,由于该机没有返回,也无通讯联系。公司现场工作人员感觉异常,立即派另一架在附近区域作业的直升机进行寻找,发现事发直升机观察员在一处山顶上,救起后送至起降点,由车辆转运到医院救治。

  据观察员描述,直升机飞行员腰部受伤无法行动,地面作业团队人员和当地林业局全力搜寻直升机和搜救飞行员。

  19:47,搜救人员找到事发飞行员,将其送往医院救治,该飞行员无生命危险。

  事故发生后,该公司按照《中国民航安全信息管理规定》(CCAR-396-R3) 的规定要求,通过电话先后向吉林监管局、江西监管局报告了事件经过及相关情况,通过中国民航安全信息系统报送了事件信息。

  调查报告显示,B-7491 直升机坠毁位置位于吉林省安图县二道白河镇,长白山地区红石林场 24 林班区,海拔高度 900 米。事发时,作业地区天气状况良好。任务执行前,公司获得了北部战区空军参谋部航管处和民航东北空管局同意,并且已通过通用航空信息备案系统对此次任务作业飞行进行了备案。

  调查组赶赴事发现场开展调查

  喷洒作业前飞行员未进行地形勘察

  接到事件报告后,东北管理局责成吉林监管局立即组成调查组赶赴事发现场开展调查。

  调查组现场勘查发现,贝尔 206-L4/B-7620 直升机损毁严重。直升机尾梁在根部折断,机尾与机身分离。机身右前舱门门框断裂,后舱门铰链撕裂。座舱主体完整, 无明显变形;驾驶舱前仪表板、中央操作台、顶板的开关、电门及各类指示器完好,前风挡、侧窗大部分已碎裂,舱门完整;机身后部的客舱部分相对受损较轻,除右侧舱门窗碎裂外,客舱基本完整。发动机整流罩轻微变型,尾喷管变形,外部目视发动机未遭受较大撞击破坏。两片主旋翼均损伤严重,一片主桨叶在中间折断,另一片残存部分较完整,旋翼变距杆折断脱落。油箱完整无泄露(总油量为 600 公斤),现场勘察因机身倾斜严重, 剩余油量无法准确判断,粗略估计约四分之一左右。事后,人工抽出直升机里剩余燃油,大约 120 公斤,计算还可飞行 30-40 分钟。





  从飞行员访谈调查以及从事发现场树木损伤情况进行分析,调查组认为,直升机在自西向东沿山坡向上飞行作业,遇到气流后飞行员已判断无法越过山坡,随后进行左转弯进行避让,喷药管刮碰到树梢后,直升机坠落,先后撞击到多棵树木。


  同时,调查组了解到,飞行员在执行任务前在手机地图上确认作业区域,对地形和作业高度做飞行准备,起飞前参考当天气象条件和发展趋势,但飞行员未在喷洒作业前单独进行地形勘察,而是直接进行作业,先行对远离起降点作业区域进行喷洒,在返回的时候上高度再观察周边地形,并由观察员协同其一起观察地形、电线等障碍物。

  事件调查的六大发现

  调查组了解掌握了救援情况,详细勘查了直升机损伤情况,残骸分布情况,对机组、机务及公司管理人员进行了访谈,检查了直升机维修记录,收集了机组导航用手持 ipad 飞行数据,气象情况等信息,对事件进行详细分析后,有六大发现:

  一是飞行员飞行前的准备不充分,在长白山区的飞行经验不足。事发前,飞行员航前准备不细致,未对地形、天气及直升机性能进行充分的准备。虽然注意到下午不稳定气流增强,但是未关注到直升机 在加油加药后,在山区爬升作业时,所面临的大载重机动性变差的风险。且事发前,该飞行员也没有对作业区进行单独勘察,其自述一般是先对距离起降点较远作业区进行喷洒,在返回途中上高度再进行地形勘查。从其飞行轨迹可以分析出飞行员山区作业经验不足,只是按照作业区边界来回往返作业,未仔细考虑地形的影响,通常直升机在大重量作业时,从安全考虑,一般应从山顶往山下进行喷洒作业。


  二是该飞行员在事发时已存在疲劳飞行风险。该飞行员6月22日飞行 7:15 小时,任务结束时间是 18:38 分,起降点距离其居住的二道白河镇还有一个小时左右车程。23 日事发当天该飞行员起床时间约为 6 点,从早上 8:00 第一架次开始到事发时已连续作业 7 小时,24 架次起降。为赶工中午 仅在起降点食用快餐,没有关车进行休息,直升机上还有未食用的面包和香肠以备饥饿时食用。该飞行员 4 月份飞行时间 55 小时,5 月份飞行时间 62 小时,事发前 6 月份已飞行 45 小时。该机型无空调,仅有座舱通风,驾驶舱存在太阳直射、高温等不利因素。林区作业强度大,飞行操纵要求高,连续高强度的护林飞行作业导致该飞行员存在较大疲劳风险。

  三是直升机事发时重量较大。起飞前刚加过油和农药,据飞行员李某自述在对坠落地块作业前仅喷洒了两三分钟,剩余药量较多。

  四是直升机坠毁前疑似遭遇下降气流。据飞行员和观察员描述,直升机在坠落前遭遇下降气流,在左转弯向下山坡飞行过程中喷药管与树梢刮碰,未能及时改出导致直升机坠落。 坠落点在西山坡,当日天气预报东风 1-2 级,下午山区乱流多发,该气象条件下存在出现山地背风波的可能性。

  五是飞行员应对复杂作业情况的飞行经验不足。飞行员为部队转业人员,在部队飞行时间约 800 小时,但在民航飞行经历时间仅为 341 小时 3 分钟,贝尔-206 机型的飞行经历时间仅为 116 小时 39 分。在 5 月 6 日开始执行吉林地区农化作业任务前贝尔-206 机型的飞行经历只有 10 小时 27 分,对机型不够熟悉、应对复杂地形、复杂天气和紧急情况下的处置能力偏弱。

  六是该机坠落后未触发 ELT。该机 ELT未触发原因为直升机坠落前,已掉头朝山下飞行,树木阻挡缓冲,导致对主机身的冲击力较轻,接地后向下滑动的距离很短,座舱完整性也能表现出冲击力较弱的特征,所以没有构成触发 ELT 的条件,事后经对 ELT 拆解测试,该设备功能正常。该机坠落后,飞行员处置较好,关断了电瓶、发电机和防火开关, 以防止发动机起火,一定程度上减小了坠机后可能存在的衍生危险,与现场勘查相吻合。

  事件调查结论

  贝尔 206-L4/B-7620 直升机最大起飞重量为 2.064 吨,属于 5.7 吨以下航空器,该机在坠机后报废。事件中未造成 3 人以上死亡或 10 人以上重伤。因此构成一起民用航空器一般飞行事故。

  调查组分析认为,导致事故发生的原因是飞行员实施作业前准备不充分,未仔细勘察地形,飞行中未关注到直升机在加油加药后,在山区爬升作业时,将导致大载重机动性变差的风险。事发时遭遇下沉气流后直升机快速下降,未能及时改出,造成坠机。

  根据调查情况,调查组对该通航公司提出以下安全建议:

  一是公司应立即开展安全整顿,查找公司在安全思想上、 工作作风上、组织管理上存在的不足,综合评估公司运行风险,逐项制定有效措施,加强对飞行员安全教育和安全管理,提高规章意识,切实将安全管理制度落实到安全运行的每一个环节。

  二是公司应根据机型运行特点,严格按照公司《飞行手册》 《训练大纲》要求,加强对飞行员的机型理论知识及操作技能培训,提高培训质量管控,提升飞行员应对特情的处置能力。

  三是公司应加强飞行机组飞行前准备,细化准备内容,加强天气预判和地形勘察,使机组充分了解和熟悉飞行任务、飞行中注意事项、应急处置程序等有关内容,严格按章操作,确保飞行安全。

通用航空新闻
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