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警醒|民航局发布厦门直升机坠海事件调查报告:飞行员曾遭遇空间定向障碍

2021-5-7 19:18| 发布者: 临云行私人飞机| 查看: 1227| 评论: 0 |责任编辑: 临云行·百晓生 |来自: 临云行

摘要:调查报告目的是查明原因,提出安全建议,防止类似事件再次发生。


  5月7日,临云行小编获悉,中国民用航空华东地区管理局航空安全委员会近日发布“2021年3月19日某通航公司Bell206/B-7720号直升机厦门坠海事件调查报告”。

  2021年3月19日,某通航公司Bell206/B-7720号直升机在厦门执行空中游览任务。16:35:11(北京时间,下同)直升机从厦金湾直升机机场起飞,16:37:22该机坠海,坠落位置为思明区观音山附近海域(北纬24°29'24",东经118911'57")。机上共4名人员(其中2名飞行员、2名乘客)全部遇难,直升机损毁。


  调查组认为造成本次事故最大可能原因是:直升机在目视飞行过程中意外进入海上平流雾的仪表气象条件,飞行员在失去目视飞行参考依据的情况下,产生生理错觉,从而导致空间定向障碍,失去对直升机状态的控制,加之脱离平流雾底部后距离海平面高度不足,来不及进行修正改出,直升机失控坠海。

  飞行经过

  2021年3月19日, 某通航公司Bell206/B-7720号直升机在厦门执行空中游览任务。事发前执行了2个架次的空中游览作业。

  第一架次直升机于13:22 起飞,执飞航线3(厦金湾-鼓浪屿),13:55落地,飞行正常,落地后飞行员张某某给直升机左座装上了便携式驾驶杆和总矩杆(由维修人员李某检查正常)。

  第二架次于15:07起飞,执飞航线2(厦金湾-曾厝垵),15:19落地,飞行正常。

  事发飞行为第三架次,计划执飞航线2 (厦金湾-曾厝垵)。

  16:28 地面工作人员开始飞行前保障。

  16:29 2名乘客登上航空器。

  16:30 左座飞行员张某某进入驾驶舱左座。

  16:31 右座飞行员张某进入驾驶舱右座。

  16:32 地面工作人员完成飞行前保障。

  16:33:06 机组向塔台申请开车,塔台通报地面风180/3米每秒,航线2,可以起飞。

  16:35:11 直升机离地开始空中游览作业飞行飞往曾厝垵区域。

  16:36,直升机从北向南飞行,进入观音山海域坠毁地点上空,之后逐渐进入平流雾区域。

  16:37:19,直升机从平流雾底部中钻出,机头向下朝向海平面飞行。

  16:37:22 直升机以近似垂直的角度撞击水面,落入海中。

  16:57:00 民航厦门监管局收到直升机失事信息,坠毁地点在厦门市思明区观音山附近海域。

以上图片为观音山监控探头拍摄到的航空器坠海视频截图

  直升机坠毁后,厦门市应急局、海事局海上搜救中心、民航厦门监管局、东海救助局、福建消防厦门支队、曙光救援队、蓝天救援队联合会商搜救方案并展开拉网式搜救。

  失事直升机损毁严重

  两名飞行员均不具备仪表飞行能力

  事发后,民航华东地区管理局成立了调查组,完成了现场勘查、残骸清理、公司人员笔录、目击者访谈、证据封存、油品送检,获取了气象信息,调取了起飞机场和事发地周边监控,对当日天气情况、放行决策、飞行操作、管制指挥等情况进行了分析。

  天气情况方面,根据厦金湾机场机坪监控录像分析,直升机起飞时机场区域能见度正常,没有特殊天气影响。据厦门市气象局提供的数据显示,3月19日上午,台北、台中、金门有雾,台湾海峡存在大范围雾区。午后,由于海陆效应,风向从偏西转向东南风,将洋面的雾和低云往大陆方向推动。16:00后,厦门岛东部沿海能见度呈快速下降趋势。17:00在厦门会展中心以东1.5公里的厦门市气象局土屿自动站能见度显示为220米。综合观音山坠机区域附近监控录像分析,事发时,观音山海域上空存在平流雾,且平流雾底部距海面较近。

图:3月19日事发前一架次(即第二架次)乘客提供的视频显示,直升机飞行航线位于水面上方且距海岸线有一定的距离,航线附近已经出现平流雾现象且雾的底部距离飞行高度较近。


图:事发地附近观音山海滩监控视频显示: 16:36:16 至16:36:43,直升机从北向南飞行经过事发区域,监控视频显示直升机存在间歇性在云雾中飞行的情况。

图:从事发现场附近观音山海滩其他摄像头记录可以看到,事发区域南部受到平流雾影响且平流雾底部较低,覆盖到现场岸边一艘工程船吊车中上部位置,现场测量工程船吊车高度为38米,由此推断平流雾在事发区域南部,底部可能为离地30米左右。

  机组操作方面,由于失事航空器在此次事件中损毁严重,且该机型未安装飞行数据记录器和舱音记录器,调查组无法从飞行数据及飞行机组对话方面进行分析。而据3月19日第二飞行架次中乘坐于后排的乘客的访谈反馈,当日厦金湾直升机场停机坪监控记录、以及机务描述,调查组判断发生事故的空中游览航班任务由张某某在左座进行操纵飞行的可能性较大。两名当事飞行员驾驶BELL206/B-7720直升机执行目视飞行规则(VFR)的空中游览任务。飞行员在航线附近出现云雾影响时没有意识到天气状况的恶化,在间歇性进入雾中飞行后也没有及时决断采取规避措施,最终进入平流雾导致的仪表气象条件。两名飞行员均不具备仪表飞行能力,推测在左座操纵直升机的飞行员张某某飞行经验较少,在失去飞行的目视参考依据的情况下,尝试进行机动脱离时产生了生理错觉,不能解决自身感官与直升机仪表之间明显存在的不一致,出现空间定向障碍,诱发航空器进入复杂状态。在脱离平流雾底部后距离海平面高度不足,飞行员没有机会进行修正改出,导致撞击海面坠毁。

  航空器适航方面,调查组认为,事发直升机根据该机型《检查大纲》按时完成了每日例行的航前航后检查工作,按规定的时间实施了航空器的定期检查,结果正常。之前飞行均没有故障报告,也没有故障保留情况,直升机检查维护状态正常。实施维护检查工作的维修放行人员证照齐全,维修工作经历、培训和授权符合要求。根据事发现场附近监控视频记录,该直升机有明显朝向海平面飞行的情况,直升机旋翼持续转动,而且现场目击者反映坠机发生前没有听到异常声响,可以排除直升机机械故障因素。

  事件调查结论及安全建议

  经过详细调查及事件分析,调查组认为造成本次事故最大可能原因为,直升机在目视飞行过程中意外进入海上平流雾的仪表气象条件,飞行员在失去目视飞行参考依据的情况下,产生生理错觉,从而导致空间定向障碍,失去对直升机状态的控制,加之脱离平流雾底部后距离海平面高度不足,来不及进行修正改出,直升机失控坠海。

  根据人员伤亡和航空器受损情况,该事件构成一起通用航空较大事故。

  调查还发现公司在安全责任落实、手册制度制定、安全人员配备、安全检查落实和应急管理等方面存在问题。根据调查中有关情况,调查组向该通航公司提出了4条安全建议:

  1、应全面分析此次事故,深刻汲取事故教训,强化规章底线思维和安全红线意识,进一步加强安全运行管理,认真开展隐患排查,切实提高运行风险管控能力。严格按照局方批准开展运行,确保人员资质、飞行资料、应急设备等符合运行要求,坚决杜绝超标准、超能力运行。

  2、应健全安全管理架构,建立完善各类安全管理制度,明确岗位安全责任,加大安全管理资源投入,配齐安全管理人员,重视专业人员岗位培训和安全作风宣教,强化遵章守纪意识。应定期开展内部审核和安全检查自查工作,认真开展安全隐患排查治理工作,建立安全隐患清单。

  3、应认真梳理公司手册及训练大纲,加强复杂气象条件的训练管理,提髙飞行员对复杂天气的认识,针对常见危险天气要制定处置预案并开展训练,提升飞行员特情处置能力。

  4、应对开展的作业进行全方位的风险评估,包括运行环境、人员资质等,并制定有效的控制措施,针对运行中可能出现的非正常情况,如意外进入仪表气象条件的情况要制定相应的应急处置预案,定期组织应急演练。

  另外,调查组也向民航局提出了两个安全建议。一是建议民航局有关职能部门着手研究在部分特定通航运行(如载客类)的航空器上安装数据记录设备的相关标准和要求, 便于日常开展有效的飞行监控,也有利于事件调查中全面准确地掌握事故相关资料。二是建议民航局进一步要求各监管部门加强通航异地作业运行风险管控,对载人载客类运行的通航公司做到监管全覆盖。

通用航空新闻
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